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《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見》解讀
來源: 蘇州市醫療保障局   發布日期: 2020-03-10 11:03   訪問量:

為貫徹落實國家、省統一部署,推進我市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作,我市于2020年2月28日印發了《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見》(以下簡稱《實施意見》),現將有關政策要點解讀如下:

一、起草背景

推進醫療保險市級統籌是健全中國特色醫療保障制度的重要內容,是國家和江蘇省部署的重大改革任務,2019年1月,韓正副總理在國務院醫療保障工作座談會上對提升統籌層次提出明確要求,強調“各省一定要創造條件做實市級統籌”。國家醫療保障局把“提升市級統籌層次、做實市級統籌”作為完善醫療保障制度體系的七項重點改革任務之一。江蘇省委、省政府將提升基本醫療保險和生育保險統籌層次列入2019年省委深改委工作要點和省政府年度十大主要任務百項重點工作。2019年10月19日,省政府辦公廳印發了《關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(蘇政辦發〔2019〕79號),10月23日省政府召開專題視頻會議進行工作部署。

我市基本醫療保險以縣級統籌為主,共有7個統籌區,數量全省最多,各統籌區在基本政策、待遇標準方面存在較大差異。統籌層次過低帶來的政策碎片化、基金池子小抗風險能力弱、經辦服務不統一等矛盾問題日益凸顯,不能適應新時期醫療保障制度改革的需要,做實市級統籌已勢在必行。推進市級統籌的目的,就是使醫療保障制度更加公平、更可持續。

二、制定依據

制定依據主要有《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(蘇政發〔2016〕178號)、《江蘇省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(蘇政辦發〔2019〕79號)、《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》(蘇州市政府令第138號)等法律、規章以及相關文件。

2020年1月19日市政府第88次常務會議審議并通過了《實施意見》。

三、主要內容

《實施意見》分為主要目標、基本原則、重點任務、保障措施、組織領導等五個部分,同時對推進市級統籌的部門職責分工、時間安排等作出了明確。

(一)主要目標

省文件規定“從2020年1月1日起實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統‘六統一’的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。其中,居民醫保市級統籌確有困難的地區,要采取有效措施,積極穩妥推進,確保在2021年12月31日前全面實現‘六統一’;個別實現居民醫保市級統籌困難較大的地區,由設區市人民政府向省人民政府請示批準后,可延長至2022年12月31日?!?/p>

由于我市居民醫保在籌資政策、待遇水平、經辦管理等方面都存在較大差異,同時居民醫保社會關注度高,籌資政策調整直接影響參保人員負擔和財政支出,待遇政策調整直接涉及參保人員的保障水平,對社會的發展穩定均會有所影響。為確保平穩過渡,《實施意見》中明確了延長我市統籌過渡時間,在2022年12月31日前全面實現“六統一”。

(二)基本原則

重點強調明晰職責權限、強化預算管理、待遇平穩銜接三個方面的原則。

(三)重點任務

1、統一基本政策。主要包括統一參保范圍、繳費基數、比例、居民醫保財政補助標準、個人繳費標準、職工醫保個人帳戶劃入辦法和標準等。根據省要求和市情實際,《實施意見》明確:個別在2020年執行統一繳費比例困難較大的地區,由當地人民政府向蘇州市人民政府請示批準后,可延長一年。此外,由于工業園區從公積金制度向社會保障制度并軌方案經由省政府、國家人社部等批準,在2022年過渡結束,工業園區執行全市統一的繳費比例具體時間和過渡方案報市政府經省政府批準后另行明確。

2、統一待遇標準。主要包括執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍等3個目錄;執行全市統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額等;執行全市統一的門診統籌、門診特殊病種、門診慢性病等保障待遇范圍和標準等。

3、統一基金管理。從2020年起,基本醫療保險和生育保險基金實行市級統收統支和市級財政專戶管理。為既壓實各地基金管理責任,又充分調動積極性,《實施意見》明確:對統籌前各地形成的累計結余和風險調劑金,在經專項審計后,按一定比例上解形成市級醫保統籌基金,其余仍留存當地;建立分擔機制,當地的留存基金累計結余、風險準備金使用完后仍出現缺口的,由市財政局通過市級醫保統籌基金補足,同時各地需按職工醫療保險實際缺口的20%上繳市級財政;實施考核獎懲措施,對超額完成當年基金預算收入的,由市政府給予獎勵,對未完成基金收入計劃和違規少收多支形成的管理性基金缺口,由當地政府負責補足。

4、統一經辦管理。主要包括統一經辦工作流程和服務規范等。推進支付方式改革,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。

5、統一定點管理。主要包括統一定點醫藥機構協議管理辦法,準入標準、評估規則和工作流程、加強監督檢查等。

6、統一信息系統建設。對現有的信息系統進行改造,構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業務信息系統,為統一規范基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。

(四)保障措施

主要包括強化擴面征繳及預算管理、基金管理監督、分級診療制度建設三個方面。

(五)組織領導

主要從加強組織實施、責任考核、協同配合、宣傳引導等方面明確了具體要求。市級統籌是一項系統工程,調整面大,跨度長,政策和待遇的調整涉及群眾切身利益,容易引發社會群體問題,各地政府要高度重視,壓實責任,按照屬地原則,就地解決,密切跟蹤參保人員反映的訴求,做好社會穩定工作。

蘇州市醫療保障局

2020年3月9日

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