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《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌基本政策和待遇標準調整方案》解讀
來源: 蘇州市醫療保障局   發布日期: 2020-03-19 11:15   訪問量:

為貫徹落實省政府辦公廳《關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(蘇政辦發〔2019〕79號),統一全市醫療保險基本政策和待遇標準,在制定《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見》的同時,我市同步制定了《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌基本政策和待遇標準調整方案》(以下簡稱《調整方案》),于2020年2月28日印發,現將有關政策要點解讀如下:

一、起草背景

推進醫療保險市級統籌是健全中國特色醫療保障制度的重要內容,是國家和江蘇省部署的重大醫保改革任務。2019年10月21日印發的《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》明確:自2020年1月1日起實施市級統籌制度,2021年12月31日前實現市級統籌,個別實現居民醫保統籌困難較大的地區,可以申請延長到2022年12月31日前完成。市級統籌的主要目標任務是在市級層面實現基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統的“六統一”?;菊吆痛鰳藴实慕y一是市級統籌的基礎和核心,也是基金管理、經辦服務、信息系統統一的前提,更是關系民生、關聯經濟發展的重大行政決策。

二、制定依據

制定依據主要有《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(蘇政發〔2016〕178號)、《江蘇省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(蘇政辦發〔2019〕79號)、《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》(蘇州市政府令第138號)、《市政府辦公室關于印發蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知》(蘇府辦〔2020〕62號)等法律、規章以及相關文件。

按照重大行政決策規定,《調整方案》履行了公眾參與、專家論證、風險評估和合法性審查程序,2020年1月19日市政府第88次常務會議審議并通過,2020年2月28日印發。

三、《調整方案》制定的總體思路和主要內容

《調整方案》包括主要目標、基本原則、具體措施等三個部分,在具體措施部分對每一項政策的調整內容和實施時間都做了明確規定。

(一)總體思路

以“先統籌,后持續改進與完善”為總體思路,以“依法依規、平穩銜接、多數優先、結構優化”為基本原則,以“社會負擔總體不增加、待遇水平總體不降低,基金安全和制度運行平穩”為主要目標,解決政策碎片化、基金池子小、抗風險能力弱等問題。

(二)主要內容

根據省政府《意見》規定的“統一基本政策和待遇標準”的要求,制定了蘇州市統一執行的基本政策和待遇標準,明確2021年12月31日前基本實現市級統籌,2022年12月31日前全面完成市級統籌。具體包括:

2020年統一執行職工醫保的參保范圍、繳費比例、在職人員個賬劃撥比例、地方補充醫療保險統籌基金籌資標準、大額醫療費用社會共濟基金籌資標準、住院待遇政策;執行統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施范圍等三個目錄及編碼。

2021年全面統一各統籌區基金結算周期;統一職工醫保的繳費(補繳)基數、退休人員個賬劃轉額度、普通門診待遇政策;統一居民醫保的參保范圍、普通門診及住院待遇政策;將公務員(含全額撥款事業單位人員)納入地方補充醫療保險參保范圍。

2022年實行統一的居民籌資政策、門特門慢政策,規范病種范圍、報銷范圍、報銷目錄及待遇政策。

四、《調整方案》制定特點

(一)科學調整待遇政策,努力穩定人民群眾醫療保障總體水平。目前,無論職工醫保還是居民醫保,全市各統籌區的待遇標準都存在明顯差異。為彌合待遇政策的差異性,提升待遇享受的公平性,我市市級統籌待遇調整方向確定為:職工醫保待遇水平適度提高,居民醫保待遇隨籌資標準的調整適度提高。根據靜態模擬測算,統籌后各統籌區(除常熟外)職工醫保門診費用的醫?;鹬Ц侗壤龝岣?-5個百分點,所有統籌區職工醫保住院費用的醫?;鹬Ц侗壤制?;所有統籌區的居民醫保門診費用的醫?;鹬Ц侗壤龝岣呒s5個百分點,住院費用的醫?;鹬Ц侗壤龝岣呒s2個百分點。

(二)適度下調單位繳費比例,努力減輕企業醫保繳費負擔。綜合考慮當前繳費比例現狀和基金累計結余情況,為進一步促進社會公平,進一步減輕企業負擔、促進地方經濟發展,本次市級統籌擬將全市最低繳費基數統一到省定標準,同時適度下調單位繳費比例。市級統籌后,全市單位繳費比例統一下調到7%(包括1%的地方補充醫療保險繳費比例),切實減輕全市企業負擔。

(三)合理設置過渡政策,努力確?;鹌胶?、社會穩定。雖然市級統籌方案兼顧了各地情況,努力確?;鹗罩Э傮w平衡、人民群眾的保障水平總體穩定,但由于各統籌區政策差異過大,再加上國家對部分政策有明確要求,所以市級統籌后,仍然會有部分地區面臨基金收支壓力,個別參保人群的保障水平會有所降低,個別地方的居民籌資負擔會增加。對于上述問題,市級統籌方案給予了系統考慮,個別待遇下調的,以逐步調整的方式穩步過渡,確屬政策難以覆蓋的待遇差,通過大病保險、醫療救助、慈善救濟等渠道統籌解決。市級統籌后,全市會設立市級統籌資金用于彌補赤字,統籌前的累計結余雖然統一調度使用,但仍會按原渠道存放。采取上述措施后,各地擔心的社會穩定、基金平衡、金融支持等問題均能得到妥善解決。

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